吕梁市城镇居民基本医疗保险
参保、住院及费用结算操作流程（试行）
一、参保对象参保
操作说明：
1、在校学生由学校统一组织参保登记，其它城镇居民以家庭为单位到户籍所在乡（镇、街道）办理参保登记。
2、符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，参保时需提供如下资料：
（1）身份证明
普通中小学在校学生须提供户口簿、学籍证明原件及复印件。大中专、技校在校学生须提供居民身份证（未办理身份证的，要提供户口簿上的身份证号）、学籍证明原件及复印件。普通城镇居民须提供户口簿、居民身份证（不在校的未成年人除外）原件及复印件。
（2）特殊待遇证明
低保对象和低收入家庭60周岁以上的老年人（现指低保对象）还须提供城市居民最低生活保障金额领取证（以当地民政部门认定为准）原件及复印件；重度残疾人（Ⅰ、Ⅱ级残疾）还须提供中华人民共和国残疾人证原件及复印件。
二、参保人员住院
操作说明：
1、统筹区内住院
全市参保居民在本市医保定点医疗机构住院时，需在入院后直接凭社保卡（或医保卡）在医院医保科办理医保病人入院登记手续，系统将根据参保人员缴费状态自动判断该人员是否可以享受医保实时联网报销结算。缴费状态正常的医保病人，系统自动通过住院登记审核，进入待结算状态；缴费状态正常，但诊断病种或其它存在争议的医保病人，系统自动将入院申请提交住院人员参保地医保经办机构进行人工审核，符合联网报销条件的由人工通过审核进入待结算状态，不符合联网报销条件的将不通过审核，不进入医保联网结算流程。
进入待结算状态的参保病人，出院时可直接到医院医保窗口办理医保出院结算手续，支付自付部分费用即可出院。符合规定应由医保基金支付部分由医疗机构定期与属地医保经办机构进行审核结算。
三、 参保人员统筹区外转院（转外地医疗机构）
操作说明：
1、统筹区外住院
参保人员因病情需要转院或因其他突发情况需在统筹区外住院就医时，需履行以下手续：
参保人在山西省内异地联网结算平台联网医疗机构住院，在转院前或办理住院手续三个工作日内持病人社保卡到参保地医疗保险经办机构办理异地住院登记手续后即可持社保卡在医院医保窗口办理医保住院登记手续，并在出院时享受医保费用联网实时报销。相关费用由市医保中心定期与省医保中心进行结算。
参保人在非山西省内异地联网结算平台联网医疗机构住院的，在转院前或办理住院手续三个工作日内持病人社保卡（或医保卡）到参保地医疗保险经办机构办理异地住院登记手续，个人垫付全额医疗费用，出院后持住院收费票据、出院证、诊断证明书、费用明细汇总清单、住院病历、社保卡（或医保卡）复印件、本人建行账号复印件到参保地医疗保险经办机构申请报销。
四、参保人员急诊、急救非定点医疗机构就诊
操作说明：
1、非定点医疗机构住院就诊
参保人员因急诊、急救到非定点医疗机构住院治疗的，应在病情稳定后及时转入定点医疗机构接受治疗，出院结算时要求医疗机构提供详细的住院费用明细及其它相关手续，并在住院期间履行住院备案手续。
2、住院费用报销
在校学生或家属应在急诊治疗结束后三天内填写《在校学生意外伤害事故门诊、急诊费用审批表》，到当地居民医疗保险经办机构办理急诊、急救费用审批手续。参保人员住院治疗终结后，持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销：
（1）《城镇居民医疗保险卡》复印件；
（2）急诊挂号凭证；
（3）病历复印件（加盖公章及骑缝章）；
（4）费用清单（加盖公章）；
（5）结算收据；
（6）诊断证明。
医疗保险经办机构将参保人员的统筹区外就医住院费用明细录入系统，经中心有关人员初审、复审，审批后，由医疗保险经办机构财务科支付所报销的医疗费用。
五、门诊特殊慢性病患者就诊
操作说明：
1、门诊特殊慢性病鉴定
参保人员持《城镇居民医疗保险卡》及近期住院病历复印件到当地医疗保险经办机构领取《门诊特殊慢性病审批表》，申请办理门诊特殊慢性病手续。
医疗保险经办机构每月组织专家组对门诊慢性病申请情况进行鉴定。
2、门诊就诊、购药
经审批符合门诊特殊慢性病条件的参保人员持《城镇居民医疗保险卡》到指定的定点医疗机构进行审批方案范围内就诊、购药。
定点医疗机构应及时将参保人员产生医疗费用录入到医保系统中。
3、医疗费用结算
定点医疗机构根据医疗保险政策与参保人员进行系统结算，由统筹基金支付的费用先由定点医疗机构垫付，医疗保险经办机构按月与定点医疗机构进行结算。医疗费用结算完毕，定点医疗机构为参保人员打印《门诊费用结算收据》。
门诊特殊慢性病由统筹基金支付的费用计入当年统筹基金最高支付限额中。
六、医疗保险经办机构与定点医疗机构结算操作流程
操作说明：
1、医疗保险经办机构对定点医疗机构费用审核采用属地化原则，即各级医疗保险经办机构负责对当地定点医疗机构发生的所有医疗费用进行审核。
2、医疗保险经办机构与定点医疗机构采用按月结算，结算之前，医疗保险经办机构根据“三个目录”首先对定点医疗机构发生的医疗费用信息进行审核，检查是否有不合理费用，并予以扣减，生成扣款明细。
医疗保险经办机构每月向定点医疗机构拨付90％的结算费用，其余10%留作医疗服务保证金。
3、定点医疗机构每月5日前将上月《吕梁市城镇居民统筹基金支付汇总表》报当地医疗保险经办机构审核结算。
4、医疗保险经办机构于每月月底前向定点医疗机构拨付结算费用。
七、县（市、区）医疗保险经办机构与市医疗保险经办机构之间的基金运行情况说明
1、居民医疗保险基金实行按月拨付。各县（市、区）应在每月的5日前向市医保中心居民医保科申请上月统筹基金支付的医疗费用。申请时应填写《公文办理请示卡》、《城镇居民基本医疗保险上月医疗费用明细表》、《上月医疗费用支出明细表》、《城镇居民基本医疗保险运行月报表》。所填表格要按规定按时、准确上报。
2、市医保中心审核后每月7日前向市财政局、劳动和社会保障局申请拨款。并于每月15日期前将应拨付的基金拨付各县（市、区）医保经办机构。
八、财务规定
1、各县（市、区）医保经办机构应在每月25日前将城镇居民医保各项基金收入（包括利息收入）上交市医保中心收入过渡户，月收入过渡户原则上清零。同时填报《各县（市、区）月上解、拨付支出、累计结余情况表》，并在次月5日前报省统一规定的月报表。
2、各县（市、区）务于每年12月25日前对本年度医疗保险费用清理结账，把支付余额务于12月28日前汇入市医保中心支出过渡户，支出户年末无余额，并及时与市医保中心办理账务交拨手续。
3、票据管理要求
各县（市、区）医保经办机构应派专人管理票据，每年在市中心规定的时间内上交核销已用票据。要求在上交时按所借票据号进行编号，结出每本收费金额并附说明，借多少本，还回多少本，收款金额，未交回多少本，票据号连不上的要注明，等用完后下次核销，有作废的票据要保证票据的完整，在票据上注明作废字样，并把号在说明中注明，同时填写《城镇居民票据核销汇总表》。
